為進(jìn)一步加強對我市參保人在醫(yī)保就醫(yī)方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《社會保險經(jīng)辦條例》《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》的要求，結(jié)合我市實際，特制訂本指南。
本指南適用于河源市參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱：參保人）。
一 、就醫(yī)憑證 參保人在中國境內(nèi)就醫(yī)時需出示身份憑證：醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，省內(nèi)可使用居民身份證。 參保人在參保地以外的中國境內(nèi)異地就醫(yī)，需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。 溫馨提示： （一）參保人原則上應(yīng)本人持身份憑證就醫(yī)，確因客觀情況需委托他人辦理就醫(yī)手續(xù)的，受托人應(yīng)當(dāng)憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關(guān)材料辦理就醫(yī)手續(xù)。 （二）參保人不得將本人身份憑證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、報銷。 （三）社會保障卡申領(lǐng)、掛失及解掛、補卡、換卡等事項，請按照人力資源和社會保障部門相關(guān)規(guī)定辦理。 二 、就醫(yī)管理 （一）就醫(yī)地域 1.本地就醫(yī)。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名單可進(jìn)入“粵醫(yī)保”微信小程序點擊“定點醫(yī)院”模塊進(jìn)行查詢。 2.異地就醫(yī)。參保人因在異地常駐工作、居住、生活等原因就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核后，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情需要等原因需轉(zhuǎn)外就醫(yī)時，由就診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)至異地定點醫(yī)療機構(gòu)，即可在異地醫(yī)療機構(gòu)通過直接結(jié)算享受醫(yī)療費用的報銷。 參保人可以進(jìn)入“粵醫(yī)保”小程序點擊“查看更多”、點擊“異地定點醫(yī)療機構(gòu)”查詢省內(nèi)、跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)；跨省異地就醫(yī)的也可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP 或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序——“異地備案”模塊——“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢”——“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)”查詢跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)。 （二）就診類別 1.門診、住院、生育 參保人在門診就醫(yī)時，可在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口或到參保地市、縣政務(wù)服務(wù)中心，鎮(zhèn)（街）綜合服務(wù)中心（公共）醫(yī)保經(jīng)辦窗口、“粵醫(yī)保”小程序自行選定一家醫(yī)療機構(gòu)作為當(dāng)年度普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)實行直接結(jié)算。 需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無需辦理定點手續(xù)，即可享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。 職工醫(yī)保參保人在產(chǎn)檢時，可在市內(nèi)提供生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)。市外生育，可致電參保地經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查登記，即可享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。生育或計劃生育的，可以自主選擇提供生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無需辦理定點手續(xù)，即可享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。 目前廣東省參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)異地發(fā)生住院、普通門診、生育醫(yī)療費用均可實現(xiàn)直接結(jié)算。 溫馨提示： 參保人門診選點時宜審慎選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，避免后續(xù)門診就醫(yī)時無法享受醫(yī)保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。 2.門診特定病種 （1）病種范圍。全省統(tǒng)一的52個門特均已實現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（非放化療）、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、造血干細(xì)胞移植后排異治療、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、肺臟移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、慢性乙型肝炎、強直性脊柱炎已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算。（見附件1） （2）待遇認(rèn)定。 參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請門特病種待遇認(rèn)定，可選擇廣東省內(nèi)具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。參保人跨省就醫(yī)時需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將門特選點信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。 參保人可在具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，向接診醫(yī)生申請門特病種待遇認(rèn)定或續(xù)期。接診醫(yī)生確診后填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定表》（附件2），經(jīng)副主任以上醫(yī)師對《門診特定病種待遇認(rèn)定表》復(fù)核后（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級主管醫(yī)師復(fù)核），送定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行審核確認(rèn)。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門審核確認(rèn)《門診特定病種待遇認(rèn)定表》后，將符合規(guī)定的認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人員可要求定點醫(yī)療機構(gòu)提供備案后的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》紙質(zhì)版，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以提供。 （3）選點管理。已經(jīng)確認(rèn)門特病種的參保人，就醫(yī)前需選定門特定點醫(yī)療機構(gòu)，可以通過“粵醫(yī)保”小程序辦理選點申請或致電參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理選點申請。參保人在醫(yī)療機構(gòu)辦理門特待遇認(rèn)定時，可同步辦理選定該院就醫(yī)手續(xù)《門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)選定表》（見附件3）。 溫馨提示： （1）待遇享受有效期自認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。 （2）參保人辦理門特待遇認(rèn)定后宜審慎選定就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，并在后續(xù)就醫(yī)時告知醫(yī)生自己享有門特待遇，避免無法享受相應(yīng)醫(yī)保報銷。選定的就診醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。 （三）結(jié)算方式 1.直接結(jié)算。參保人按規(guī)定選擇可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人可持醫(yī)保電子憑證在已開通移動支付的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行移動支付，或持其他實體的就醫(yī)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)人工收費窗口結(jié)算。 2.手工零星報銷。參保人因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常或其他特殊情形，個人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用，可通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“粵醫(yī)保”小程序申請手工報銷預(yù)審核，也可直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或政務(wù)服務(wù)中心窗口提交手工零星報銷材料。具體材料如下：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，醫(yī)藥機構(gòu)收費票據(jù)，費用清單，病歷資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷的時限為不超過30個工作日。 問題咨詢： 參保人在就醫(yī)報銷過程中遇到問題，可先到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門咨詢反映。參保人確因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等原因無法直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)記錄系統(tǒng)報錯的情況（可采用手機拍攝報錯頁面等方式），并提醒定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反映并協(xié)同處理相關(guān)問題。 為減少參保人墊資負(fù)擔(dān)，建議參保人在問題解決后優(yōu)先返回醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，個人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用，將從原渠道退回。 三 、異地就醫(yī)備案 （一）異地就醫(yī)備案人員類型 符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案： 1.異地長期居住人員 包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在市外工作、居住、生活的人員。 2.臨時外出就醫(yī)人員 臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員、因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。 3.除異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員外，其他臨時外出就醫(yī)人員和異地生育就醫(yī)人員免備案，并享受直接結(jié)算服務(wù)。 溫馨提示：參保人跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的，可享受跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。 （二）異地就醫(yī)備案途徑 可通過以下途徑為自己或他人辦理變更異地就醫(yī)備案： 1.“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、國家異地就醫(yī)備案小程序（僅限辦理跨省異地就醫(yī)備案）； 2.粵醫(yī)保、粵省事小程序； 3.市縣各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口。 （三）異地就醫(yī)備案所需材料 1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保。 電子憑證或社會保障卡；《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表，附件4）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個人承諾書（見附件5）。 2.異地長期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產(chǎn)證、就讀證明任選其一，或個人承諾書。 3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、 異地工作勞動合同任選其一，或個人承諾書。 4.市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)由于條件限制，對參保人病情難以確診和治療的，應(yīng)給予參保人辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 5.異地急診搶救人員視同已備案。 （四）異地就醫(yī)備案有效期 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。 異地長期居住人員辦理長期居住異地備案成功后，至少需要6個月才能變更或解除備案狀態(tài)。 參保人跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費用直接結(jié)算。出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按規(guī)定申請手工報銷。 四 、就醫(yī)待遇 （一）待遇起止時間 1.職工醫(yī)保 職工醫(yī)保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。 已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險2年（含）及以上的職工醫(yī)保參保人，中斷繳費3個月內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，可按規(guī)定辦理職工醫(yī)保補繳手續(xù)（含職工大額醫(yī)療費用補助保費），補繳后不設(shè)置待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫(yī)保的，設(shè)置3個月的待遇享受等待期（正常劃撥個人賬戶）。 2.居民醫(yī)保 居民醫(yī)保按年繳費，連續(xù)參保的人員在居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)辦理下一年度參保繳費手續(xù)后，從次年1月1日起享受待遇。 個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)。其中，新生兒監(jiān)護(hù)人可憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，于新生兒出生半年內(nèi)在統(tǒng)籌地區(qū)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費，不受戶籍地或者居住地限制，自出生之日起所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用均納入醫(yī)保報銷范圍。 3.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 職工醫(yī)保參保人在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參保人員在轉(zhuǎn)出地最后一次繳費的次月，仍享受轉(zhuǎn)出地的職工醫(yī)保待遇。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費未中斷的，參保人員在轉(zhuǎn)入地參加職工醫(yī)保后，自繳費次月起享受轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。 在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，參保人員可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復(fù)享受待遇。中斷繳費3個月以上的，設(shè)置3個月的待遇享受等待期（正常劃撥個人賬戶）。 參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，設(shè)置3個月的待遇享受等待期（正常劃撥個人賬戶）。 4.2025年1月1日起，按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（河醫(yī)保發(fā)〔2024〕91號）河源市實行基本醫(yī)療保險參保長效機制政策，具體如下： （1）待遇等待期適用人群范圍。自2025年1月1日起，除符合《河源市人民政府關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（河府〔2023〕43號）第九條規(guī)定中途參保的特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，按國家和省規(guī)定執(zhí)行待遇等待期。 （2）新生兒的待遇等待期。自2025年1月1日起，新生兒出生6個月內(nèi)參保的，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費用給予支付；如果出生后兩年再參保繳費，則需要有固定等待期3個月加變動等待期1個月，共4個月等待期。新生兒父母可通過繳費修復(fù)變動等待期，繳費后等待期減少到3個月。 （3）待遇等待期結(jié)束后待遇保障。參保人在待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)保待遇。如參保人在待遇等待期內(nèi)入院且在待遇等待期結(jié)束后出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按照等待期、等待期結(jié)束分段享受醫(yī)保待遇。 （4）變動等待期享受待遇。參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，但期間（繳費修復(fù)年度）的醫(yī)療費用報銷不能追溯。 （二）醫(yī)藥價格 在廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（http://hsa.gd.gov.cn/），設(shè)有“口腔種植收費專項治理”和“醫(yī)藥價格信息查詢”專區(qū)。參保人在“醫(yī)藥價格查詢”板塊：通過“藥品價格查詢”欄查詢省內(nèi)相關(guān)采購平臺的掛網(wǎng)藥品基本信息、平臺價格信息、藥品掛網(wǎng)類別、醫(yī)保屬性和采購的醫(yī)療機構(gòu)等；通過“醫(yī)療服務(wù)價格項目查詢”欄查詢廣東省醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄和各地醫(yī)療服務(wù)項目價格，公立醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)價格不高于所在地市政府指導(dǎo)價；通過“港澳藥械通項目備案查詢”欄查詢已備案的“港澳藥械通”項目和醫(yī)用耗材。 （三）統(tǒng)籌基金與個人賬戶 職工醫(yī)療保險有醫(yī)保統(tǒng)籌、個人賬戶相結(jié)合和單建統(tǒng)籌的兩種保障模式。 統(tǒng)籌基金可用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄（以下簡稱“三大目錄”）支付范圍的費用。上述目錄可通過登錄廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（http://hsa.gd.gov.cn/）搜索查詢。 職工的個人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下就醫(yī)費用：一是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；二是在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；三是其他符合國家、省規(guī)定的費用。參保人在“粵醫(yī)保”小程序綁定共濟關(guān)系后，可在就醫(yī)結(jié)算時打開醫(yī)保電子憑證，自行選擇使用本人或是家庭成員的個人賬戶余額。 （四）門特與住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與最高支付限額 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三大目錄”支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，需先自行承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按支付比例報銷。 最高支付限額指參保人在一個年度內(nèi)累計能從基本醫(yī)保基金獲得的最高報銷金額。最高支付限額以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人、基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)。 1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)300元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)500元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)700元，市外定點醫(yī)療機構(gòu)1200元（不分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)級別）。起付線以下的醫(yī)療費用由參保人自負(fù)（住院費用未達(dá)到起付線的不納入醫(yī)保報銷）。 2.住院支付比例。居民醫(yī)保參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)92%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)75%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%。 職工醫(yī)保參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金的支付比例為：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)92%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)85%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)80%。職工醫(yī)保連續(xù)繳費不滿6個月的，職工醫(yī)保基金支付比例為65%。 跨省異地就醫(yī)、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)支付比例另行制定除急診、搶救外，參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。 3.急診支付比例。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救、留院觀察后在同一醫(yī)院直接轉(zhuǎn)為住院的，其急診搶救、留院觀察期間發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)納入住院醫(yī)療費用報銷。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救、留院觀察后，未轉(zhuǎn)入住院的，其發(fā)生的急診搶救、留院觀察醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線，醫(yī)保基金支付比例按相同級別醫(yī)療機構(gòu)住院比例報銷。 4.門特支付比例。門特費用報銷不設(shè)起付線。以下13個病種政策范圍內(nèi)支付比例，按照參保人參保險種分別參照職工醫(yī)保、居民醫(yī)保就診醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（1）精神分裂癥；（2）分裂情感性障礙；（3）持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；（4）雙相（情感）障礙；（5）癲癇所致精神障礙；（6）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；（7）慢性腎功能不全（血透治療）；（8）慢性腎功能不全（腹透治療）；（9）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；（10）惡性腫瘤（放療）；（11）耐多藥肺結(jié)核（報銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）；（12）慢性乙型肝炎（報銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）；（13）丙型肝炎（HCVRNA陽性）（報銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）。其他病種政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為70%，退休職工73%；臨時外出未選點的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為60%。 5.最高支付限額。居民醫(yī)保參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額為25萬元（含市內(nèi)外住院、門診特定病種、急診搶救和留院觀察等）。 職工醫(yī)保參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額為45萬元（含市內(nèi)外住院、門診特定病種、急診搶救和留院觀察等）。 （五）普通門診支付比例與最高支付限額 1.居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含門診診查費），選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%，轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%，由轉(zhuǎn)出門診定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)報銷；參保人自行到二級以上（含二級）醫(yī)院就診的，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為35元/次，二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為30元/次，三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為20元/次。 居民醫(yī)保年度最高支付限額為350元/人·年（中途選點的參保人年度支付限額按月折算）。年度最高支付限額不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險年度最高支付限額。 2.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含一般診療費及門診診查費），選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%，選定二級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，選定三級定點醫(yī)療機構(gòu)為55%；退休人員在選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為75%，選定二級定點醫(yī)療機構(gòu)為65%，選定三級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%。 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為60元/次，二級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為120元/次，三級定點醫(yī)療機構(gòu)單次支付限額為150元/次。 （六）生育待遇 職工醫(yī)保產(chǎn)前檢查：符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查補助標(biāo)準(zhǔn)為1000元。 職工醫(yī)保計劃生育醫(yī)療費用：放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器150元；輸卵管結(jié)扎術(shù)500元、輸精管結(jié)扎術(shù)200元、輸卵管復(fù)通術(shù)3000元、輸精管復(fù)通術(shù)2000元；人工流產(chǎn)400元；引產(chǎn)術(shù)800元。 我市參保人市外發(fā)生的生育醫(yī)療費用按照原定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由個人、基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.職工醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)為：分娩住院：妊娠28周（含28周）以上分娩或者妊娠不滿28周流產(chǎn)兒成活的，補助標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)2200元、難產(chǎn)（吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)）3000元、剖宮產(chǎn)（含多胞胎）5000元。 2.居民醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩補助1500元；剖宮產(chǎn)補助3000元。 3.除職工醫(yī)保產(chǎn)前檢查、計劃生育醫(yī)療費用實行定額支付外，我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費用及相關(guān)合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費用（含計劃生育合并癥、并發(fā)癥），在市內(nèi)發(fā)生的生育醫(yī)療費用及市外發(fā)生的生育醫(yī)療費用并發(fā)癥，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由個人、基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助和醫(yī)療救助基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)。 居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)80%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)70%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)85%。 居民醫(yī)保基金支付比例為：市外一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)82%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)70%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)60%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)87%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)85%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)80%。 （七）異地就醫(yī)待遇 參加我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人，已辦理異地長期居住人員備案的，可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇及直接結(jié)算服務(wù)。異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，參加職工醫(yī)保的參保人支付比例按參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)降低5%，參加居民醫(yī)保的參保人支付比例按參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)降低10%。 1.辦理異地長期居住人員備案： 居民醫(yī)保基金支付比例為：市外一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)75%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)65%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)85%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)80%。職工醫(yī)保連續(xù)繳費不滿6個月的，職工醫(yī)保基金支付比例為65%。 2.辦理異地長期居住人員備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)： 居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)82%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)65%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)82%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)75%。 3.辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：居民醫(yī)保基金支付比例為:市外一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)82%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)65%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)87%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)75%。 4.臨時異地就醫(yī)：居民醫(yī)保基金支付比例為市外一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)72%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)45%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)77%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)70%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%。 5.參保人因門特異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應(yīng)門特病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門特病種的，定點醫(yī)療機構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。一個自然年度內(nèi)，參保人患兩種及以上不同類別門特病種的，其年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以最高的一種確定核報，其中每種門特病種核報費用不超過本類病種的年度限額。一個自然年度內(nèi)，參保人患兩種及以上二類門特病種的，其年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)分別按照該病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)享受門特待遇。參保人在門特有效期內(nèi)發(fā)生的門特醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，并納入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。 6.已辦理異地就醫(yī)備案的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人，異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照市內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內(nèi)、市外累計計算）。 7.符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費用可納入跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。參保人填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件6）后，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合接診及參保人病情等實際情況，為參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。 （八）醫(yī)療救助待遇 醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關(guān)于基本醫(yī)保支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助，最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對象按70%的比例予以救助。 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。最低生活保障邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%確定。支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%確定2025年，最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，按照我市2023年度居民年人均可支配收入分別確定為2756.4元、6891元。今后醫(yī)療救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)按全市統(tǒng)計數(shù)據(jù)由市醫(yī)療保障局公布。 支出型醫(yī)療救助對象資格認(rèn)定之日前12個月，其醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)以申請當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)計算。 異地參保的收入型醫(yī)療救助對象發(fā)生的醫(yī)療費用，由資格認(rèn)定地按照其對應(yīng)類別的比例給予救助： 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)年度救助限額，其他醫(yī)療救助對象年度救助限額為10萬元（含傾斜救助）。支出型醫(yī)療救助對象跨年度救助限額為10萬元（含傾斜救助），收入型醫(yī)療救助年度的起止時間與救助對象參加醫(yī)療保險年度保持一致。 對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)（含普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用）的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的（可累計多次就醫(yī)支出，下同），給予傾斜救助。 1.特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為100%。 2.最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計3000元，累計起付標(biāo)準(zhǔn)（含3000元）以上至1萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為50%；1萬元（含1萬元）以上至3萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為60%；3萬元（含3萬元）以上的醫(yī)療費用，救助比例為70%。 3.最低生活保障邊緣家庭成員，傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計5000元，累計起付標(biāo)準(zhǔn)（含5000元）以上至1萬元以下的醫(yī)療費用救助比例為50%；1萬元（含1萬元）以上至2萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為55%；2萬元（含2萬元）以上的醫(yī)療費用，救助比例為60%。 4.支出型救助對象，傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計10000元，累計起付標(biāo)準(zhǔn)（含10000元）以上至2萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為50%；2萬元（含2萬元）以上至3萬元以下的醫(yī)療費用，救助比例為55%；3萬元（含3萬元）以上的醫(yī)療費用，救助比例為60%。 （九）職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助、職工醫(yī)保居民醫(yī)保大病保險待遇 1.職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助參保職工（連續(xù)繳費滿6個月以上，含6個月）當(dāng)年每次發(fā)生的，符合分級轉(zhuǎn)診規(guī)定、辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診和“醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)用耗材目錄”的合規(guī)住院、門診特定病種費用（含起付線個人自付），經(jīng)基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例不足76%的，不足部分由職工大額醫(yī)療費用補助基金支付；超過基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療費用補助基金支付76%。職工大額醫(yī)療費用補助基金在一個年度內(nèi)最高支付限額為57萬元。 2.職工醫(yī)保居民醫(yī)保大病保險支付范圍。居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計住院醫(yī)療費用和門診特定病種項目費用總額，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付范圍。 3.起付標(biāo)準(zhǔn)。 一年度內(nèi)參保人只承擔(dān)一個大病起付標(biāo)準(zhǔn)；參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為市統(tǒng)計局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數(shù)的一半；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為一般人群的30%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為一般人群的20%。 4.報銷比例。 參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為60%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為65%；10萬元以上部分報銷比例為75%。 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為75%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為80%；10萬元以上部分報銷比例為85%。 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為85%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為90%；10萬元以上部分報銷比例為95%。 5.年度最高支付限額。 一般人群大病保險年度最高限額為上上年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的6倍。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工等不設(shè)年度最高支付限額。 （十）不予支付范圍 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： 1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。 2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。 3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。 4. 在境外就醫(yī)的。 5. 體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。 6. 國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇到經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。 （十一）出入院標(biāo)準(zhǔn) 參保人不得要求醫(yī)療機構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后故意延長住院時間。醫(yī)療機構(gòu)不得要求不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院、轉(zhuǎn)院或自費住院。醫(yī)保部門沒有單次住院15天的限制，醫(yī)療機構(gòu)不得強制要求住院滿15天且不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院、轉(zhuǎn)院或自費住院。 （十二）違規(guī)情形 參保人所在單位或本人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按規(guī)定責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金；構(gòu)成違法或犯罪的，依法移交相關(guān)部門追究行政或刑事責(zé)任。
五、就醫(yī)流程
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